Ledviny tvoří nedílnou součást močového ústrojí, jejímž úkolem je zejména vylučování látek, které jsou v těle v přebytku (například voda, sodík, draslík, fosfáty nebo vápenaté ionty),  a nežádoucích zplodin metabolizmu (především kyselina močová, močovina a kreatinin). Ledviny se také podílí na očišťování krve, regulaci krevního tlaku, udržování acidobazické rovnováhy aj. Protože pro svou činnost mají značnou rezervu a dokáží kompenzovat úbytek ledvinné tkáně, člověk může žít i jen s jednou ledvinou.

Při těžkém onemocnění, kdy není  ani jedna ledvina schopná plnit svou funkci, je k přežití nutná ledvina umělá. Mezi častá onemocnění ledvin patří zánětlivá a nádorová onemocnění, druhotná postižení při cukrovce, onemocnění ledvinovými, resp. močovými kameny (urolitiáza). Nejběžnějším onemocněním ledvin, které dokáže značně znepříjemnit, ale může i ohrozit život, je právě urolitiáza.   

Urolitiáza provází lidstvo celou jeho historií, v posledních dvou dekádách se však její výskyt zvyšuje(1). Každý jedinec v naší populaci má v průběhu svého života asi 12% šanci onemocnět ledvinovými kameny. Urolitiáza má vysoké riziko recidivy, až u 70 % pacientů  se může zopakovat – pravděpodobnost opakovaného vzniku ledvinového kamene je  do jednoho roku od prvního výskytu 10% a do deseti let již 50%(2). Nejčastější výskyt urolitiázy je v produktivním věku, více u mužů než u žen, ale není výjimkou nález ledvinového kamene u malých dětí ani u pacientů vyššího věku. 

Jak vyzrát na ledvinové kameny

Na vzniku urolitiázy se podílí mnoho faktorů. K těm nejrizikovějším patří nedostatečný příjem tekutin, nevhodné složení stravy a zvýšená koncentrace látek tvořících kameny. Základním pravidlem prevence je proto dostatečný příjem tekutin, které pomohou naředit moč, a tím výrazně sníží riziko urolitiázy. V případě nedostatku tekutin tělo produkuje moč  s vyšší koncentrací minerálních látek a odpadních produktů, z nichž se mohou tvořit krystaly a následně ledvinové kameny. Proto je důležité dosáhnout denního výdeje moči nad 2 l(3), díky pravidelnému a vhodnému pitnému režimu, který je nezbytnou součástí prevence celé řady onemocnění včetně urolitiázy. Dostatečný příjem tekutin jsou minimálně 2 litry denně  s preferencí vody a minerálek, rozdělené do několika porcí a vypité v průběhu celého dne. 

Jak dokazují odborné práce, na prevenci urolitiázy má příznivý efekt voda s obsahem minerálů(4-7). Například vyšší obsah hořčíku anebo draslíku ve vodě vede k alkalizaci moči  a zvýšenému vylučování citrátu, bránících vzniku kamenů(8, 9). Není tedy pravda,  že by minerální vody přispívaly ke vzniku ledvinových kamenů. Naopak, kromě tekutin dodávají tělu i důležité minerální látky, které mimo jiné přispívají k urologickému zdraví.  Do pitného režimu proto rozhodně patří. Ke každodennímu pití jsou vhodnější přírodní minerálky s nižším a středním obsahem minerálů než minerální vody s vysokým obsahem minerálů(10). Vhodné jsou také ovocné šťávy, zejména pomerančový džus. Nevhodné jsou kolové nápoje(11) a nápoje s obsahem cukru(12), které riziko vzniku urolitiázy zvyšují. Pití piva nelze pro zabránění tvorby ledvinových kamenů doporučit vzhledem k vysokému přísunu energie, a tím zvýšenému vylučování kyseliny močové v moči. Doporučit lze vyváženou stravu bohatou na zeleninu a vlákninu, s přiměřeným příjmem vápníku (doporučená denní dávka je 800 mg), ale omezeným příjmem živočišných bílkovin (0,8–1 g na 1 kg tělesné hmotnosti denně) a soli (4–5 g za den)(13, 14).

Co s ledvinovými kameny

Léčba urolitiázy představuje jednu z převratných změn v medicíně. Pokud byl dříve prakticky jedinou možností otevřený chirurgický výkon, pak od počátku osmdesátých let dvacátého století, kdy se začala používat extrakorporální litotrypse a endoskopické metody, je otevřená operace pro odstranění ledvinového kamene už raritou. Výběr nejlepší metody k odstranění kamene se řídí především velikostí, lokalizací a složením konkrementu, komplikujícími faktory, jako je infekce močových cest, celkovým stavem pacienta. Záleží ale také  na preferencích pacienta, technickém a personálním vybavení pracoviště i ekonomických faktorech. Mezi základní metody léčby urolitiázy patří:

Extrakorporální litotrypse ESWL (LERV) – neoperační léčba (konzervativní terapie), rozdrcení kamene rázovou vlnou 

Tato metoda je určena pro kameny v ledvině do velikosti 2 cm a kameny v močovodu,  pokud je možné bezpečně je lokalizovat. Nevhodná je zejména pro velmi obézní pacienty, pacienty s vážnými deformitami páteře nebo s kameny odolnými vůči drcení rázovou vlnou. Drcení močových kamenů probíhá u dospělých bez nutnosti celkové narkózy. Zákrok  se provádí na zvláštním operačním sále s polohovacím operačním stolem a rentgenovým  i ultrazvukovým zaměřováním. Do ohniska, kde je zaměřený konkrement, jsou směřovány rázové vlny, které drtí kámen na menší části. Rázové vlny jsou pociťovány jako mírné údery do bederní oblasti. Zákrok trvá přibližně 60 minut. Komplikace operace nebývají časté. Nemocný nemá po operaci na těle žádnou jizvu. Rekonvalescence po zákroku je velmi rychlá, fragmenty mohou odcházet v průběhu několika následujících týdnů.

Perkutánní extrakce konkrementu PCNL (PEK) – odstranění kamene z ledviny  nově vytvořeným traktem 

Operace se provádí u větších kamenů umístěných v ledvině, v celkové narkóze. Zavedením nástroje do ledviny přes kůži na boku se vytvoří přístup ke kameni, ten se rozdrtí a jemná drť odsaje ven. Délka operace závisí na velikosti a uložení kamene, v průměru trvá 60 minut.  Ke konci zákroku se původním operačním kanálem z boku zavádí do ledviny na několik dní nefrostomie (umělé vyústění ledviny, odvádění moči pomocí cévky). Optimální doba hospitalizace je 5 dní. Na boku zůstává po operaci přibližně 1 cm jizva. Komplikace operace nejsou časté, a pokud se vyskytnou, nejsou závažné. Doba rekonvalescence je delší než  u ostatních typů operací, trvá několik týdnů.  

Uteroskopická extrakce konkrementu URS – odstranění kamene přes močový měchýř  a močovod

Zákrok je prováděn v celkové narkóze. V průběhu operace lékař zavede pacientovi  přes močovou trubici do močového měchýře a dále do močovodu nebo vývodného systému ledviny operační nástroj. Následně vytáhne konkrement – vcelku nebo po částech, po jeho rozdrcení například laserem. Při ukončení operace může být do močovodu a ledviny zaveden na přechodnou dobu stent zprůchodňující močové cesty a snižující riziko možných pooperačních komplikací. Při infekci močových cest se do močového měchýře zavádí  přes močovou trubici dočasně močová cévka. Operace trvá od 20 do 60 minut.  Při nekomplikovaném průběhu jde pacient zpravidla během několika dní po operaci domů. Komplikace tohoto typu zákroku nejsou časté ani závažné, obvykle se řeší již během probíhající operace. Pacient nemá po operaci na těle žádnou jizvu. Doba rekonvalescence  je při nekomplikovaném průběhu několik dní.

Laparoskopie a otevřená chirurgie

Laparoskopický výkon by měl být indikován pouze v případech, kdy není možná nebo selhala terapie ESWL, PCNL či URS (pro velmi objemný konkrement, nedostupnost těchto technik aj.), případně kdy nahrazuje výkon otevřené chirurgie. Otevřené chirurgické výkony v terapii urolitiázy jsou v současnosti vyhrazeny pro řešení komplikací nebo komplexní urolitiázy,  a to pouze ve specializovaných centrech.

as. MUDr. Aleš Petřík, Ph.D.

Urologické oddělení Nemocnice České Budějovice a Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha